Жалобы и апелляции

Подать жалобу или апелляцию от вашего имени может другой человек. Кроме того, он может представлять вас на беспристрастных слушаниях на уровне штата. Этот человек будет вашим представителем участника. В такой роли могут выступить следующие лица:

• Ваш поставщик услуг
• Член вашей семьи
• Ваш друг
• Ваш законный опекун
• Ваш адвокат
• Другое лицо
   

Вы должны будете дать этому лицу письменное разрешение, позволив ему действовать от вашего имени. В случае и с жалобами, и с апелляциями вы можете написать письмо.
 

Если вы пишете письмо, сообщите нам, что хотите, чтобы от вашего имени подал жалобу или апелляцию другой человек. Обязательно укажите следующее:
 

• Ваше имя

• Ваш номер участника с идентификационной карты

• Имя человека, которого вы хотите назначить своим представителем

• Предмет жалобы или апелляции

Затем подпишите письмо и отправьте по следующему адресу:
 

Aetna Better Health of New York

Grievance & Appeals Department  

PO Box 81139

5801 Postal Service Road

Cleveland, OH 44181

Апелляцию или жалобу от вашего имени подает ваш поставщик услуг? Если это так, убедитесь, что он использует этот адрес, а не адрес для поставщиков услуг.

Когда мы получим письмо, выбранный вами человек сможет действовать от вашего имени. Вы не можете подавать жалобу или апелляцию, если кто-то другой уже сделал это по тому же поводу от вашего имени.

Вы подаете апелляцию на наше решение отказать в покрытии услуги или лечения, которые вы уже получаете, либо на решение о сокращении, временном или полном прекращении такого покрытия? Если это так, соответствующие услуги будут автоматически продлены на время рассмотрения апелляции при соблюдении следующих условий:

• Вы подаете апелляцию не позднее чем в последний день изначально одобренного периода либо в течение 10 дней с даты письма с нашим решением (в зависимости от того, что позже).
• Апелляция касается сокращения, временного или полного прекращения лечения, которое было ранее одобрено.
• Срок действия разрешения еще не истек.

Ваше обслуживание будет продолжаться до тех пор, пока не произойдет что-либо из перечисленного ниже.

• Вы отзовете апелляцию.
• Изначально одобренный срок вашего обслуживания истечет.
• Пройдет 10 дней с даты нашего письма с решением по апелляции.
  

Решение по апелляции

• Если решение по апелляции будет не в вашу пользу, вам может потребоваться оплатить оспариваемые услуги, которые вы продолжали получать во время рассмотрения апелляции.
• Если решение по апелляции будет в вашу пользу, мы немедленно предоставим оспариваемые услуги, которые вы не получали во время рассмотрения апелляции. Если вы продолжали их получать во время рассмотрения апелляции, мы их оплатим.

Рассмотрение вашей апелляции может быть ускорено, если необходимость ждать до 30 календарных дней нанесет ущерб вашему здоровью. Это называется ускоренным (или быстрым) решением. Просто позвоните нам. Это можете сделать вы или ваш поставщик услуг. Мы позвоним вам в течение 72 часов, чтобы сообщить решение. Если вы попросите об увеличении сроков или нам будет необходима дополнительная информация, а отсрочка будет в ваших интересах, мы можем увеличить период рассмотрения на срок до 14 дней.

Кроме того, вы можете попросить о быстром решении в ситуациях, связанных со следующим:
 

• Неотложная или срочная медицинская помощь

• Новое или продолжающееся пребывание в больнице

• Доступность медицинского обслуживания

• Медицинские услуги, связанные с получением неотложной медицинской помощи, когда вы еще не выписаны из больницы или другого учреждения

Если мы не можем одобрить ускоренное рассмотрение апелляции, то сообщим вам об этом по телефону. Кроме того, мы отправим вам письмо. После этого мы обработаем вашу апелляцию в обычные сроки (30 дней).

Если наше решение по внутренней апелляции в рамках плана будет не в вашу пользу, вы можете подать еще одну апелляцию. Эту апелляцию будет рассматривать сторонняя организация. Решение по ней будут принимать люди, не работающие на нас или программу New York State Medicaid. Эта группа не связана с нашим планом. Вам не нужно платить за апелляцию, рассматриваемую сторонней организацией.

Как запросить апелляцию, рассматриваемую сторонней организацией
 

Мы отправим вам письмо, в котором объясним результат внутренней апелляции. В этом письме будет заявление для подачи апелляции, рассматриваемой сторонней организацией. Чтобы запросить рассмотрение сторонней организацией, просто заполните все поля в этой форме. В форме будет информация о том, как и/или куда ее отправлять.

К вашему письму не прилагалась эта форма заявления? Обратитесь к нам, чтобы получить ее экземпляр. Позвоните по номеру 1-855-456-9126 (TTY: 711). Мы работаем круглосуточно и без выходных.

Некоторые сроки, которые стоит учитывать
 

• В течение 4 месяцев с даты письма с нашим решением по внутренней апелляции: вы или ваш представитель должны подать апелляцию, рассматриваемую сторонней организацией. Ваш запрос рассмотрят сторонние эксперты. Затем они отправят вам письмо. В нём будет указано, принято ли ваше дело на рассмотрение.

• В течение 30 календарных дней: если сторонние эксперты возьмутся за ваше дело, они примут решение как можно скорее, не превышая эти сроки после получения вашего запроса.

• В течение 72 часов: сторонние эксперты примут решение в этот срок, если вы просили о быстром решении. Сделать это можно, если ожидание в течение обычного срока рассмотрения сторонней организацией (30 дней) навредит вашему здоровью.

Если вы не согласитесь с нашим решением по апелляции, то сможете запросить беспристрастные слушания на уровне штата в Службе временной социальной помощи и помощи инвалидам (OTDA) штата Нью‑Йорк. В соответствии с правилами штата сначала вы обязаны дождаться решения по внутренней апелляции.

Кроме того, вы обязаны запросить беспристрастные слушания на уровне штата в письменной форме в течение 120 дней с даты письма с решением по внутренней апелляции.

Запросить беспристрастные слушания на уровне штата можно разными способами. Просто обратитесь в OTDA:

Онлайн

Заполните онлайн-форму запроса.

По почте

Отправить бумажную форму запроса (PDF) можно по почте. Распечатайте форму, заполните и отправьте по следующему адресу:

NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings

Managed Care Hearing Unit

PO Box 22023

Albany, New York 12201‑2023

По факсу

Бумажную форму запроса (PDF) также можно отправить по факсу. Распечатайте форму, заполните и отправьте по факсу на номер 518‑473‑6735.

По телефону

Вы можете позвонить по номеру, подходящему для вашей ситуации:
 

• Линия для стандартных беспристрастных слушаний: 1-800-342-3334 (TTY: 711)

• Линия для беспристрастных слушаний в экстренных ситуациях: 1-800-205-0110 (TTY: 711)

Лично

Вы можете запросить беспристрастные слушания на уровне штата по следующим адресам:

Город Нью‑Йорк

14 Boerum Place, 1st Floor, Brooklyn, New York 11201

Олбани

40 North Pearl Street, 15th Floor, Albany, New York 12243

Посетите сайт Службы временной социальной помощи и помощи инвалидам, чтобы узнать больше.

Ваша апелляция касалась нашего решения отказать в покрытии услуги или лечения, которые вы получали, либо решения о сокращении, временном или полном прекращении такого покрытия? В этом случае при запросе беспристрастных слушаний на уровне штата у вас есть право попросить о продолжении обслуживания на время рассмотрения апелляции. Если вы запрашиваете беспристрастные слушания на уровне штата онлайн, по факсу или почте, в форме запроса отметьте пункт о том, что хотите продолжать получать услуги.

Запросить продолжение обслуживания необходимо в письменном виде в течение 10 дней с даты нашего письма с решением по апелляции. Ваше обслуживание будет продолжаться до тех пор, пока не произойдет что-либо из перечисленного ниже.
 

• Вы отзовете апелляцию.

• Изначально одобренный срок вашего обслуживания закончится.

• Эксперт, проводящий беспристрастные слушания на уровне штата, отклонит ваш запрос.

Если вы не подадите запрос в срок до 10 дней, с соответствующей даты вступления в силу мы ограничим, временно или полностью прекратим покрытие обслуживания.

Решение по итогам беспристрастных слушаний на уровне штата
 

• Если решение по итогам беспристрастных слушаний на уровне штата будет не в вашу пользу (т. е. с нашим решением согласятся), вам может потребоваться оплатить оспариваемые услуги, которые вы продолжали получать во время слушаний.

• Если решение по итогам беспристрастных слушаний на уровне штата будет в вашу пользу (т. е. наше решение будет отменено), мы обеспечим немедленное предоставление вам оспариваемых услуг (как только состояние вашего здоровья их потребует). Если вы продолжали получать оспариваемые услуги во время слушаний, мы оплатим покрываемые услуги.