Информацию на следующей странице предоставляет другая группа или поставщик. Если вы не хотите покидать наш сайт, нажмите «X» в правом верхнем углу, чтобы закрыть это сообщение. Или выберите «Продолжить», чтобы перейти дальше.
У вас есть вопросы?
Ознакомьтесь со справочником поставщика услуг (PDF), чтобы получить ответы на вопросы об апелляциях и жалобах. Или свяжитесь с нами.
Подача жалобы
Как поставщики услуг, сотрудничающие с планом, так и поставщики, не сотрудничающие с ним, могут подавать нам устные жалобы. Мы можем разрешить их вне рамок формального процесса подачи апелляций и жалоб. Ваши жалобы могут касаться следующего:
- Политики и процедуры
- Одно из наших решений
- Разногласия по поводу того, покрывается ли услуга, товар или процедура страховкой, являются ли они необходимыми по медицинским показаниям или выполняются ли в соответствующем учреждении
- Любые другие вопросы, вызывающие беспокойство
Некоторые жалобы поставщиков услуг подлежат рассмотрению в рамках процесса для участников. В этих случаях мы передаем их. К ним относятся жалобы, которые вы можете подать от имени участника.
Подача апелляции
И поставщики услуг, сотрудничающие с планом, и поставщики, не сотрудничающие с ним, имеют право подавать апелляции на наши решения по страховым требованиям в течение 60 календарных дней после получения отказа в удовлетворении страхового требования.
Вы можете подать апелляцию в таких случаях:
- Мы отказали в возмещении расходов на медицинскую процедуру или изделие, которые вы предоставили участнику, из-за отсутствия их необходимости по медицинским показаниям или отсутствия предварительного разрешения, когда оно требовалось.
- Вы подали страховое требование, которое было отклонено или оплачено не так, как вы ожидали, и этот вопрос не был разрешен удовлетворительным для вас образом в процессе рассмотрения спора.
Как подать апелляцию или жалобу
Вы можете подать апелляцию или жалобу указанными ниже способами.
Онлайн
Вы можете подать апелляцию или жалобу на портале для поставщиков услуг. Нужна помощь с регистрацией? Просто свяжитесь с Availity по номеру 1-800-282-4548. Получить помощь можно с 8:00 до 20:00 по восточному времени с понедельника по пятницу.
По электронной почте
Вы можете отправить нам апелляцию или жалобу по электронной почте.
По почте
Вы можете отправить нам апелляцию или жалобу указанными ниже способами.
Aetna Better Health® of New York
Апелляции и жалобы
PO Box 81040
5801 Postal Rd
Cleveland, OH 44181
Рассмотрение апелляций и жалоб
Рассмотрением апелляций и жалоб по клиническим вопросам занимаются медицинские работники, соответствующие таким критериям:
- Иметь действующую лицензию на медицинскую практику или профессию в сфере здравоохранения без ограничений
- Иметь сертификацию соответствующей медицинской организации (если применимо)
- Иметь ту же профессию или подобную специализацию, которая обычно позволяет заниматься лечением заболевания, проведением процедуры или терапии, о которых идет речь в данном случае
- Не являться специалистом, который принял первоначальное решение, или подчиненным этого специалиста
Краткая информация об апелляциях и жалобах для участников
По просьбе участников мы помогаем им заполнить формы для подачи апелляций и жалоб и предпринять другие шаги.